Registro de Atención Integral al Trabajador y Trabajadora Cultural ¿Está usted registrado en el "Registro Único de Trabajadores Culturales"? *Please select an option-SiNoNúmero de registro *Debe ingresar el número de Registro Único como Trabajador(a) Cultural.Nombre(s): *Apellido(s): *Lugar de nacimiento: *Please select an option-AmazonasAnzoáteguiAraguaApureBarinasBolívarCaraboboCojedesDistrito CapitalFalconGuaricoLaraMéridaMirandaPortuguesaSucreTáchiraTrujilloVargasYaracuyZuliaEdad: *Estado Civil: *Please select an optionSoltero(a)Casado(a)Viudo(a)Comprometido(a)Teléfono: *Correo electrónico: *Ejemplo: usuario@gmail.com¿Usted es pensionado? *Please select an option-SiNoEstado donde usted reside *Please select an option-AmazonasAnzoáteguiAraguaApureBarinasBolívarCaraboboCojedesDistrito CapitalFalconGuaricoLaraMéridaMirandaPortuguesaSucreTáchiraTrujilloVargasYaracuyZuliaMunicipio: *Parroquia: *Dirección de residencia: *Recuerde que la dirección debe coincidir con la indicada en su RIF.Datos académicos:Indique su grado de educación: *Please select an optionUniversitarioT.S.USecundaria completaSecundaria incompletaPrimaria completaPrimaria incompletaSin estudio académicoDatos Laborales:¿Usted trabaja actualmente? *Please select an option-SiNoInstitución o Empresa: *Indique el nombre de la institución o empresa en la cual labora.Tipo de empleo-Profesión universitariaProfesión TSUEmpleado sin profesiónObreroTrabajador de sector economía informalEmprendedorOficio o el Arte que desarrolla: *Indique el oficio o arte que usted desarrolla:Datos socioeconómicos:Señale la fuente de sus ingresos *Please select an option-Honorarios profesionalesSalario MensualSalario QuincenalSalario SemanalSalario DiarioPensiónNivel de ingreso familiar:Indique el rango del ingreso familiar: *Please select an option-Menos de Bs. 250Entre Bs. 250 a 650Entre Bs. 650 a 1300Entre Bs. 1300 a 2600Más de 2600 Bs.ViviendaSituación de la vivienda: *Please select an option-PropiaHeredadaAlquiladaPrestadaArrimadoOtroCondiciones de salud:¿Usted presenta alguna enfermedad crónica?-SiNoIndique la enfermedad:-AsmaAfecciones de la pielAlzheimerAnemiaArtritisAutismoCáncerCataratasDeficiencia renalDéficit de atención e hiperactividadDiabetesEpilepsiaEPOCEnfermedad de CrohnHipertensiónHipotiroidismoTubercolosisNinguna de estasOtra(s) enfermedad(es):En caso de que no esté presente su enfermedad en la lista anterior o usted posee múltiples enfermedades crónicas, por favor indique cada una de ellas.¿Usted recibe tratamiento subsidiado por el gobierno? *Please select an option-SiNo¿Presenta alguna discapacidad? *Please select an option-SiNoIndique su(s) discapacidad(es)¿Usted está registrado en el Consejo Nacional de Discapacidad CONAPDIS? *Please select an option-SiNo¿Usted cuenta con algún seguro publico o privado? *Please select an option-SiNoRecaudos a consignarCédula o Pasaporte *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoDebe subir el archivo en formato pdfInforme MédicoArrastrar y soltar (o) cambiar archivosDebe subir el archivo en formato pdf¿Usted necesita algún tipo de ayuda social? *Please select an option-SiNoIndíquenos el tipo de ayuda social que usted necesita: *Please select an option-TécnicaMedicaPor favor adjunte su informe médico aquí. *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoEl informe médico debe estar en formato PDF.Explique brevemente su condición médica: *¿Declara que toda la información proporcionada es verdadera, completa, correcta y puede ser verificada? *Si. Enviar registro
